Plantilla de historia clínica para fisioterapia: ¿Qué debe incluir para ser profesional y legal?

La historia clínica es la herramienta más importante en el día a día de un fisioterapeuta. No es solo un registro de lo que haces en sesión; es un documento legal y clínico que justifica tu razonamiento y protege tu práctica profesional.

Sin embargo, muchos profesionales siguen usando plantillas genéricas que se quedan cortas o, peor aún, fichas en papel difíciles de organizar. Si quieres profesionalizar tu clínica, estos son los apartados que tu plantilla debe tener sí o sí.

1. Datos de Identificación y Anamnesis

Parece básico, pero debe estar bien estructurado:

Datos personales: Nombre, edad, ocupación (clave para entender patologías mecánicas).
Motivo de consulta: Deja que el paciente explique con sus palabras qué siente.
Antecedentes personales: Cirugías, medicación actual y enfermedades sistémicas.

2. Exploración Física y Evaluación

Aquí es donde tu plantilla debe permitirte ser ágil. Un buen registro incluye:

Inspección visual: Postura, trofismo muscular y edemas.
Palpación: Puntos gatillo, temperatura cutánea y sensibilidad.
Balance articular y muscular: Rangos de movimiento (ROM) y escalas de fuerza (como la escala Daniels).

3. Pruebas Específicas y Diagnóstico Fisioterápico

No te limites a anotar el diagnóstico médico. Tu plantilla debe tener un espacio para:

Tests ortopédicos: (Ej. Test de Lachman, Hawkins-Kennedy, etc.).
Escala EVA: Fundamental para medir la evolución del dolor en cada sesión.

4. Plan de Tratamiento y Evolución

Registra cada técnica aplicada (terapia manual, ejercicio terapéutico, punción seca, etc.) y, lo más importante, la respuesta del paciente al tratamiento.

⚠️ El problema de las plantillas en Word o PDF: > Aunque son útiles al principio, las plantillas estáticas no permiten adjuntar fotos de la evolución, no se pueden buscar rápidamente y ocupan espacio físico o digital desordenado. Además, ¿qué pasa si pierdes el archivo?

Por qué las plantillas personalizables son el futuro de tu clínica

En Fisio Consultas, sabemos que cada fisioterapeuta trabaja de forma distinta. Un osteópata no necesita los mismos campos que un fisioterapeuta deportivo o uno especializado en suelo pélvico.

Por eso, nuestro software no te da una plantilla cerrada, sino un generador de historias clínicas personalizables:

Crea tus propios campos: Añade desplegables, checks o cuadros de texto según tu especialidad.
Historial visual: Sube fotos de la postura o ecografías directamente a la ficha del paciente.
Acceso desde cualquier dispositivo: Consulta la evolución desde tu tablet mientras tratas al paciente.

¿Prefieres lo clásico? Descarga nuestra Plantilla Base. Si aún no estás listo para dar el salto al software, descarga nuestra Plantilla de Historia Clínica en PDF/Word lista para imprimir o rellenar. ⬇️